» Оформляем работникам полис ОМС


Оформляем работникам полис ОМС


21.03.2010

Государство предоставляет населению возможность получения бесплатного медицинского обслуживания, которое осуществляется на основании полиса обязательного медицинского страхования. Неработающие граждане оформляют его самостоятельно, а за трудящихся обычно это делает работодатель. Но довольно часто у работников нет данных полисов по причине того, что работодатель не оформил их: процедура оформления весьма запутана из-за размытости законодательства об обязательном медицинском страховании. Чтобы облегчить работу кадровику, рассмотрим процедуру оформления медицинских полисов работодателем.

Основные права и обязанности работника закреплены в ст. 21 ТК РФ. В частности, он имеет право на обязательное социальное страхование (ст. 22 ТК РФ). Виды социального страхования закреплены Федеральным законом от 16.07.1999 N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее — Закон N 165-ФЗ). Одним из видов является обязательное медицинское страхование, регулируемое Законом РФ от 28.06.1991 N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (далее — Закон о медицинском страховании).
Целью обязательного медицинского страхования является предоставление гражданам при возникновении страхового случая медицинской помощи за счет страховых взносов работодателей, накапливающихся в бюджете Фонда обязательного медицинского страхования.
В соответствии со ст. 3, 10 Закона N 165-ФЗ под страховым случаем понимается событие, представляющее собой реализацию социального страхового риска, с наступлением которого возникает обязанность страховщика осуществлять обеспечение по социальному страхованию. Обеспечением по социальному страхованию можно назвать назначение страховых выплат, предоставление компенсаций, оказание бесплатной медицинской помощи и проведение лечения.
Особенностью финансирования услуг, оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования, является перечисление взносов работодателем. Делать это они должны в силу ст. 9 и 17 Закона о медицинском страховании. В данный момент страховые взносы уплачиваются работодателем в составе ЕСН, часть которого и направляется в Фонд обязательного медицинского страхования (3,4% — в территориальный и 0,2% — в федеральный). Но с 2010 года уплата ЕСН отменяется*(1). Взамен этого налога будут отдельно выплачиваться взносы в Пенсионный фонд в размере 20%, в ФФОМС — 1,1% ТФОМС — 2%, ФСС — 2,9%. Процент перечисления в территориальное отделение фонда больше, ввиду того что непосредственное взаимодействие со страховыми медицинскими организациями осуществляет именно оно.

Кто участвует в медицинском страховании?

В соответствии со ст. 2 Закона о медицинском страховании участниками отношений по медицинскому страхованию являются:
— страхователи (индивидуальные предприниматели, нотариусы, адвокаты, юридические лица, являющиеся работодателями);
— страховые медицинские организации (юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием);
— медицинские учреждения (лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь и имеющие лицензии);
— застрахованные (работники).
Учреждение здравоохранения (поликлиники, городские больницы) оказывает застрахованному лицу медицинскую помощь, оплату за которую перечисляет страховая медицинская организация, получающая финансирование из ФОМС, который накапливает взносы, перечисляемые работодателем.
Работодатель самостоятельно выбирает страховую организацию для медицинского страхования своих работников.

О полисе ОМС

Документом, позволяющим застрахованному лицу получить медицинские услуги, является страховой полис, номер которого сообщается врачу при оказании помощи. Это документ, подтверждающий право работника на получение медицинских услуг на безвозмездной основе. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает страховой медицинский полис*(2) (ст. 4 Закона о медицинском страховании). В соответствии с договором страхования страховая медицинская организация обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.
В полисе указываются:
— фамилия, имя, отчество;
— пол;
— возраст;
— место работы;
— социальное положение;
— адрес застрахованного;
— срок действия договора.
На основании ст. 5 Закона о медицинском страховании страховой полис действует на всей территории России, поэтому застрахованный работник имеет право на получение бесплатной медицинской помощи по всей стране независимо от того, в каком городе получен полис. Обращаться за бесплатной помощью следует только в те лечебные учреждения, которые включены в систему обязательного медицинского страхования. Информацию о перечне таких учреждений можно получить в территориальном фонде обязательного медицинского страхования по месту пребывания или у своего страховщика. Обычно это районные и городские больницы.
Получить такой полис могут:
— граждане РФ;
— лица без гражданства;
— иностранные граждане, работающие по трудовому договору;
— лица, выполняющие работы по гражданско-правовым договорам, если условие о страховании включено в текст договора.
При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить с них выданные страховые медицинские полисы.
При утрате полиса работником страховая организация по требованию работодателя должна выдать его дубликат. Раньше за утрату медицинского полиса страховые компании взимали штраф, но в настоящее время не взимают.

Порядок оформления полисов

Обычно в организациях оформлением полисов занимается кадровый работник, если это предусмотрено его должностной инструкцией. Если же таких полномочий у кадровика нет или оформлением полисов будет заниматься другой работник (например, секретарь), необходимо приказом назначить ответственного.
Приведем пример такого приказа.

Приказ об организации работы по медицинскому страхованию

Лечебно-профилактическое учреждение
«Городская клиническая больница N 18»

г. Арзамас 15 сентября 2009 г.

Приказ N 16
об организации работы по медицинскому страхованию

В целях упорядочения работы по обязательному медицинскому страхованию работников ЛПУ «ГКБ N 18»
приказываю:
1) назначить ответственным за организацию работы по обязательному медицинскому страхованию старшую медицинскую сестру Казакову Аллу Валерьевну;
2) предоставить А.В. Казаковой право представления интересов ЛПУ «ГКБ N 18» по вопросам обязательного медицинского страхования во всех государственных органах, а также право на заключение и подписание договора на обязательное медицинское страхование работников с территориальным отделением Фонда обязательного медицинского страхования;
3) контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Главный врач Мошкин /И.П. Мошкин/

Как упоминалось выше, для регистрации в ФОМС в качестве страхователя организации необходимо заключить договор со страховой медицинской компанией. Для этого необходимо предоставить ряд документов:
— свидетельство о государственной регистрации юридического лица;
— свидетельство о постановке на налоговый учет;
— устав;
— приказ о назначении руководителя;
— информационное письмо об учете в едином государственном реестре предприятий и организаций (коды статистики);
— доверенность на лицо, которое занимается регистрацией предприятия в фонде медицинского страхования.
После этого работодателю выдается дискета с программой для формирования и ведения перечня работников для выдачи медицинских полисов. Работодатель ведет в электронном виде списки лиц, которые он представляет в страховую компанию в сроки, согласованные договором. Сведения на работников также подаются страховой компании организацией на бумажном носителе и в электронном виде. Когда полисы готовы, их выдают работодателю.
Процедура оформления полиса в страховой компании зависит от ее внутренних локальных актов, регламентирующих его изготовление. В большинстве случаев полис изготавливается в срок не более пяти рабочих дней. Но встречаются страховые медицинские компании, в которых срок изготовления более месяца. В таком случае возникает вопрос: может ли работник обратиться во время оформления полиса страховой компанией за медицинской помощью, ведь полиса на руках нет? Да, может. В пункте 6.2 Типовых правил обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 N 3856/30-3/И указано, что в случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования. На практике при возникновении необходимости медицинской помощи работнику, пока полис изготавливается, он вместо полиса представляет регистрационный лист заявки на выдачу полиса.
Полис может получить как сам работодатель, так и его представитель. Если полисы получает представитель, ему оформляется доверенность на бланке организации.

Доверенность

Лечебно-профилактическое учреждение
«Городская клиническая больница N 18»

г. Арзамас 16 сентября 2009 г.
Доверенность

Настоящей доверенностью ЛПУ «Городская клиническая больница N 18», расположенное по адресу: Нижегородская обл., г. Арзамас, пр. Молодежный, д. 39, ИНН 5203012031, в лице главного врача И.П. Мошкина уполномочивает старшую медицинскую сестру Казакову Аллу Валерьевну (паспорт 3302 N 147258, выдан 18.05.2001 УВД г. Арзамаса) быть представителем ЛПУ «Городская клиническая больница N 18» в территориальном фонде обязательного медицинского страхования по вопросам, связанным с оформлением полисов медицинского страхования для работников, и иным вопросам, для чего предоставляет ей право получать необходимые заявления, справки, полисы медицинского страхования на работников, а также подписывать необходимые документы для исполнения указанных поручений и заверять их печатью ЛПУ «Городская клиническая больница N 18».
Доверенность выдана сроком на один год без права передоверия.

Подпись Казаковой Аллы Валерьевны подтверждаю Казакова

Главный врач Мошкин /И.П. Мошкин/

Полисы уволенных работников должны возвращаться в страховую компанию во избежание выдачи двух полисов одному работнику. Поскольку работники ТФОМС проверяют, не выдавался ли ранее полис каждому работнику, рекомендуем обязательно получить от увольняющегося работника медицинский полис.

Несвоевременный возврат полисов уволенных работников влечет необоснованные расходы средств обязательного медицинского страхования. В таком случае страховая медицинская организация вправе потребовать с работодателя (страхователя) возмещения затрат на оказание медицинской помощи работникам по прекратившим действие страховым медицинским полисам.

Вопросы обеспечения медицинскими полисами отдельных категорий работников

Внешние совместители. Полис такому работнику оформляется, если он не был выдан на основном месте работы.
Работники обособленных структурных подразделений. Обязательное медицинское страхование и обеспечение страховыми медицинскими полисами ОМС работников налогоплательщиков — организаций, в состав которых входят обособленные подразделения, должно осуществляться по месту уплаты ЕСН, зачисляемого в ТФОМС соответствующего субъекта РФ по месту нахождения обособленного подразделения или в случае централизованной уплаты ЕСН по месту нахождения налогоплательщика-организации. Так говорится в Письме МНС РФ N БГ-6-05/658, ПФР N МЗ-16-25/7003, ФСС РФ N 02-08/06-2065П, ФФОМС N 3205/80-1/и от 28.08.2001. То есть, если у структурного подразделения имеются расчетный счет и самостоятельный баланс, оформление полисов должно осуществляться в ТФОМС того субъекта, где располагается данное подразделение. Если же у него нет своего расчетного счета и баланса, полисы оформляются по месту регистрации основной организации.
Иностранные работники. Медицинский полис необходимо оформлять только на тех иностранных работников, которые являются застрахованными по обязательному медицинскому страхованию на территории РФ. Статья 8 Закона N 1499-1 предоставила иностранным гражданам, постоянно проживающим на территории РФ, такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и гражданам России, если международными договорами не предусмотрено иное. Документальным подтверждением постоянного проживания является вид на жительство, выданный органом внутренних дел.
Оформлять медицинский полис иностранному гражданину, временно находящемуся и работающему на территории РФ, тоже необходимо, поскольку любой работник при заключении трудового договора является застрахованным по обязательному медицинскому страхованию. Такой вывод можно сделать из Письма ФФОМС от 11.07.1995 N 3-1146.
Необходимым условием оформления медицинского полиса иностранным работникам является разрешение на осуществление трудовой деятельности. Гражданам Республики Беларусь такое разрешение не требуется.
Срок действия страхового медицинского полиса, выдаваемого иностранному работнику, составляет три года.

Т.В. Шадрина,
редактор журнала «Отдел кадров коммерческой организации»

«Оплата труда в бюджетном учреждении: бухгалтерский учет и налогообложение», N 10, октябрь 2009 г.

————————————————————————
*(1) Федеральный закон от 24.07.2009 N 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования».
*(2) В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса (утв. Постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 N 41 «О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР») это документ, удостоверяющий заключение договора по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию граждан.



Поиск вакансий


Кадровое агентство Фаворит