» Медицинское страхование для каждого


Медицинское страхование для каждого


21.03.2010

В настоящее время работник может получать медицинские услуги тремя путями: в виде обязательного медицинского страхования (ОМС), через систему добровольного медицинского страхования (ДМС), а также на платной основе. В любом случае, если на работу принят иногородний работник (из другого субъекта РФ), прямая обязанность работодателя — оформить ему страховой медицинский полис ОМС. Более подробно об обязательном медицинском страховании узнаете из статьи.
С 1 января 2010 года вступил в силу Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования». С вступлением в силу данного нормативного акта ЕСН уходит в историю, но это не значит, что обязанность работодателя обеспечить своих работников обязательным медицинским страхованием заканчивается. Также не прекращается его обязанность по уплате взносов на ОМС.

ОМС встречает с порога

Обязательное социальное (медицинское) страхование является неотъемлемым правом работника и одновременно обязанностью работодателя (ст. 21 и 22 ТК РФ). Возможность обеспечения работника ОМС является обязательным условием для заключения трудового договора (ст. 57 ТК РФ). С момента заключения трудового договора работник считается включенным в систему ОМС (ст. 6 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», далее — Закон N 1499-1).
Однако право на получение гарантированных законом социальных благ не связано напрямую с датой заключения трудового договора. Если новый сотрудник получил доступ к рабочему месту и приступил к исполнению своих обязанностей, то у него уже возникли трудовые отношения и появляется право на ОМС. Если же работник заключил трудовой договор, но по каким-либо причинам не приступил к работе, работодатель вправе аннулировать договор (т.е. признать его незаключенным). Между тем это не лишает работника права получить обеспечение по ОМС при наступлении страхового случая вплоть до дня его аннулирования (часть 4 ст. 61 ТК РФ).

«Медицинский» четырехугольник

В системе ОМС принимают участие четыре субъекта (ст. 2 Закона N 1499-1):
— гражданин (застрахованный работник);
— работодатель (страхователь);
— страховая медицинская организация (страховщик);
— медицинские учреждения.
Возглавляет систему ОМС Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) в лице территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС).
Страховая медицинская организация — это юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование и имеющее лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием, выданную Федеральной службой страхового надзора.
При этом страхователями (для работающего населения) являются:
— организации;
— индивидуальные предприниматели;
— частно-практикующие нотариусы;
— адвокаты;
— физические лица, производящие выплаты и иные вознаграждения работникам по трудовым и гражданско-правовым договорам, в том числе по договору авторского заказа, договору об отчуждении исключительного права на произведение науки, литературы, искусства, издательскому лицензионному договору, лицензионному договору о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства.
По общему правилу, работодатель вправе участвовать во всех видах медицинского страхования и свободно выбирать страховую организацию, а также контролировать выполнение условий договора медицинского страхования.

Внимание

Если работника не устраивает страховая компания, предложенная работодателем, он вправе выбрать другую (из числа имеющих лицензию на право ведения ОМС) и потребовать заключения договора ОМС именно с ней. Это одно из основных прав граждан в системе медицинского страхования (часть 1 ст. 6 Закона N 1499-1).

Заключить договор ОМС со страховой медицинской компанией в лице территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) — именно обязанность работодателя. Таким образом, работодатель принимает на себя обязанность платить взносы на ОМС, отчитываться об общей численности застрахованных работников и подавать их списки. Соответственно для этого необходимо зарегистрироваться в ТФОМС (часть 3 ст. 9, ст. 9.1 Закона N 1499-1).
Информацию, списки страховых медицинских компаний и бланки договоров можно получить у ТФОМС по месту регистрации и выбранной страховой медицинской организации. Причем работодатель абсолютно свободен в выборе страховщика по ОМС, полисы которого будут оформлены на работников. Чтобы получить медицинский полис, нужно застраховать работника по договору ОМС (ст. 4 Закона N 1499-1).
На практике сначала проходит регистрация в ТФОМС, а потом заключают базовый договор ОМС.

Регистрация в ТФОМС

Перечень страхователей (работодателей) и сроки регистрации в ТФОМС указаны в статье 9.1 Закона N 1499-1. В зависимости от вида страхователя есть различие:
— организации и индивидуальные предприниматели регистрируются в ТФОМС в течение пяти дней на основании сведений из Единого государственного реестра юрлиц и предпринимателей при постановке на учет в ИФНС;
— обособленные подразделения, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по гражданским договорам вознаграждения, на которые начисляются взносы, — на основании заявления о регистрации в течение 30 дней. Порядок регистрации в ТФОМС приведен в постановлении Правительства РФ от 15 сентября 2005 г. N 570 «Об утверждении Правил регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании и формы свидетельства о регистрации страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании». Для каждого вида страхователя предусмотрен свой перечень документов на регистрацию помимо заявления.
Чтобы встать на учет в ТФОМС, работодатель подает соответствующее заявление (если закон требует) в учетно-контрольное управление ТФОМС по месту своего нахождения (месту жительства). Зарегистрированному работодателю (его представителю) свидетельство о регистрации вручается лично или направляется по почте.
Каждому зарегистрированному работодателю ТФОМС присваивает регистрационный номер страхователя (п. 14 постановления Правительства РФ N 570). Данный номер используется для идентификации плательщика.
Чтобы оперативно отслеживать поступление платежей, на сайте московского ТФОМС (http://www.mgfoms.ru/) предусмотрен интерактивный сервис мониторинга платежей. Для получения кода доступа работодателю нужно подать письменное заявление. Специальной формы для этого не предусмотрено. Думается, что такая практика в дальнейшем будет распространена и на другие территориальные фонды ОМС.

Собираем документы

Для заключения базового договора ОМС необходимо собрать пакет документов. Он различен в зависимости от статуса заявителя, будь то индивидуальный предприниматель, представительство иностранной фирмы, обособленное подразделение (филиал) организации из другого региона, «упрощенец», «вмененщик» и др. Имейте в виду, что ни работодатель, ни застрахованные не несут расходов на оформление договора ОМС.
Базовый договор ОМС составляется в трех экземплярах и является трехсторонним: одна сторона — работодатель (страхователь), вторая — ТФОМС, третья — страховая медицинская компания (страховщик). Обязательными приложениями к нему являются Права и обязанности застрахованных, Территориальная программа ОМС, Перечень медицинских учреждений, входящих в систему ОМС. Подписанный базовый договор нужно представить в учетно-контрольное управление ТФОМС вместе со справкой о платежах на ОМС и списком всех сотрудников на момент заключения.
По иногородним сотрудникам (из других субъектов РФ) заключается отдельный базовый договор ОМС с выбранной работодателем страховой медицинской компанией (компаниями).
Исходя из требований страховых медицинских компаний можно сформировать примерный перечень документов для заключения базового договора ОМС:
— копия свидетельства о государственной регистрации в качестве ИП, ЮЛ;
— копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
— копия свидетельства о регистрации в ТФОМС;
— карточка страхователя, выданная ТФОМС;
— копии учредительных документов;
— справка (квитанция) о платежах на ОМС за последний период (ее выдает учетно-контрольное управление ТФОМС);
— контактные данные работодателя (юридический и фактический адрес, телефон, банковские реквизиты и др.);
— список сотрудников в печатном и электронном виде, подлежащих ОМС, с указанием персональных данных (Ф.И.О., число, месяц и год рождения, адрес по прописке, N и серия паспорта), заверенный печатью и подписью руководителя или начальника отдела кадров;
— договор ОМС, заверенный печатью организации и подписанный руководителем или доверенным лицом;
— доверенность на право заключения договора (если договор заключает не руководитель).

«Все ходы записаны»

В список работников к первичному или на новый срок базовому договору ОМС включают всех сотрудников: и жителей конкретного региона, и приезжих. В зависимости от этапа оформления трудовых отношений это просто «список работников» или «список вновь принятых работников», «список уволенных работников». В списки обязательно включают совместителей с соответствующей отметкой о совместительстве.
В организации общий и отдельные списки работников с целью выдачи и изъятия медицинских полисов ведутся в бумажном и электронном виде для последующего представления в согласованные со страховой компанией сроки.
Нормативными документами сроки подачи списков не установлены. Однако неподача или несвоевременная подача работодателем в страховую компанию списка уволенных работников и их полисов, подлежащих исключению из числа застрахованных по договору ОМС, может привести к необоснованным расходам средств ФОМС. Это связано с тем, что до момента исключения из списка застрахованных по ОМС они могут воспользоваться полисом, хотя взносы из зарплаты на ОМС уже не идут. В таком случае деньги будут удержаны со страховой медицинской компании.
Если работодателем уже заключен базовый договор ОМС в случае приема на работу новых сотрудников или увольнения прежних, нужно представить в ТФОМС по месту регистрации список вновь принятых или уволенных сотрудников с персональными данными каждого. Новый договор ОМС заключать не требуется, вместо этого подписывается приложение (дополнение) к нему.

Без штата

Если индивидуальный предприниматель получил свидетельство о регистрации в ТФОМС и не имеет наемных работников, то он все равно обязан заключить договор ОМС (ст. 2 Закона N 1499-1). При этом в списке работников к договору нужно указать сведения только о предпринимателе.
Аналогична ситуация с ТСЖ, которое не имеет штата и не ведет хозяйственную деятельность. Договор ОМС заключить придется, так как ТСЖ имеет статус юридического лица. При этом в списке работников нужно указать только данные о председателе правления.

Внимание

Регистрация в ТФОМС по месту нахождения обособленных подразделений, не имеющих отдельного баланса, расчетного счета и не начисляющих выплаты и иные вознаграждения в пользу физических лиц, не требуется. Это связано с тем, что обязательное медицинское страхование работников осуществляется по месту уплаты взносов на ОМС, то есть по месту нахождения головной организации.

Заветный полис

Медицинский полис выдает страховая медицинская организация. Его типовая форма приведена в Приложении N 1 к постановлению Правительства РФ от 11 октября 1993 г. N 1018.
Полис ОМС (пластиковая карточка и/или фирменный бланк) — это документ, который подтверждает факт заключения договора ОМС между работодателем (страхователем) и страховой медицинской организацией (страховщиком). На данный момент действует Инструкция по ведению страхового медицинского полиса, утвержденная постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. N 41.
В случае отказа заключить договор ОМС и выдать медицинский полис работодатель нарушает одно из основных конституционных прав — право на бесплатную медицинскую помощь (ст. 41 Конституции РФ). В этом случае работник через суд вправе возместить за счет работодателя понесенные расходы по медицинским услугам, входящим в территориальную программу ОМС, а также моральный вред. Он также вправе обратиться в прокуратуру или суд общей юрисдикции за защитой своего права на ОМС.

Медицинский полис для иногороднего

В каждом регионе действует своя программа ОМС, на которую и рассчитан выданный медицинский полис. Каждой региональной программой бесплатной медицины в рамках ОМС предусмотрен примерно одинаковый спектр медицинских услуг. В конечном счете он зависит от финансовой успешности каждого субъекта РФ. Соответственно в зависимости от региона различен перечень лечебных и профилактических учреждений, входящих в систему ОМС.
Если на работу принят сотрудник и с ним заключен трудовой договор, нужно оформить ему полис обязательного медицинского страхования, если ранее он не был оформлен или сотрудник постоянно зарегистрирован в другом регионе России. Как правило, этим занимается отдел кадров совместно с бухгалтерией. При прекращении трудовых отношений иногородний работник обязан вернуть полис ОМС.

Каждому по полису

На основании полученных от работодателя сведений страховая компания изготавливает полисы ОМС.
На время изготовления полисов страховая компания может выдать лист регистрации заявки на изготовление полиса ОМС, который будет временно выполнять функции полиса до момента его получения. Статус застрахованного по системе ОМС позволяет обращаться за медицинской помощью и проходить лечение не только по месту жительства (месту постоянной регистрации), но и на территории субъекта РФ, где человек работает.
Готовые медицинские полисы и экземпляр договора ОМС (приложения к нему) страховая компания передает работодателю. Это оформляют актом приема-передачи.
Работающим гражданам страховой полис выдается по основному месту работы. Застрахованные сотрудники могут получить полис при личном обращении в страховую медицинскую организацию. Для этого необходимо предъявить паспорт и справку с места работы, заверенную руководителем, с отметкой о дате выдачи справки и печатью.
Обычно делается проще: полисы в страховой компании получает уполномоченное лицо по доверенности (разовой или на определенный срок). Затем их выдают работникам под расписку. Это делается для того, чтобы при увольнении полисы со списком уволенных отослать обратно в адрес страховой компании. Если же полис ОМС иногороднему работнику был выдан еще до поступления на работу, он остается у него.
Если работник поменяет фамилию, сменит место жительства и т.п., работодатель должен сообщить об этом в страховую компанию, чтобы та изготовила полис с обновленными персональными данными.

Такой полис испортил!

Все мы не без греха, поэтому с полисом может произойти все, что угодно: сотрудник может его потерять, сломать, затереть и привести к нечитаемому состоянию. В конце концов, за давностью лет бумажный полис может стать безнадежно ветхим. В этом случае работник через своего работодателя или самостоятельно формирует запрос в свою страховую медицинскую компанию с заявлением об обстоятельствах утраты, о выдаче дубликата и гашении полиса (в случае утраты).
Имейте в виду, что правила страховой компании могут предусматривать штраф за утрату полиса и плату за изготовление дубликата. Договором ОМС обычно предусмотрено, кто вносит плату за утерю полиса: работник или работодатель. Следует отметить, что последнее время страховые компании уходят от практики взимания денег за утрату полиса ОМС. Утраченный полис считается недействительным на основании заявления об утере и исключается из единой информационной базы.

Полис вернуть!

Действие страхового полиса прекращается и он подлежит обязательному возврату по месту работы и затем в страховую компанию в случае:
— истечения срока договора ОМС;
— расторжения договора ОМС;
— истечения срока трудовых (договорных) отношений;
— увольнения работника.
Таким образом, ОМС уволенных работников прекращается путем подачи их списка и полисов в страховую медицинскую компанию.
В случае отказа вернуть полис при увольнении страховая компания на основании соответствующей информации от работодателя аннулирует такой медицинский полис.

Ответственность работодателя

Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» предусмотрена ответственность работодателя:
— за непредставление расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам (ст. 46);
— за неуплату или неполную уплату сумм страховых взносов (ст. 47);
— за отказ или непредставление в орган контроля за уплатой страховых взносов документов, необходимых для осуществления контроля за уплатой страховых взносов (ст. 48).

Программа бесплатной медицины

Территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи ежегодно утверждает в виде закона высший представительный (законодательный) орган власти в каждом субъекте РФ.
Программа определяет виды гарантированной бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС; условия оказания и объемы медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях, в некоторых частных медучреждениях; территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств; сводный расчет стоимости услуг; перечень учреждений здравоохранения системы ОМС и т.д.
Ознакомиться с территориальной программой ОМС и типовыми правилами можно у страховых медицинских организаций вашего региона и в самих лечебных учреждениях.

В. Бельковец,
редактор-эксперт по правовым вопросам

«Практическая бухгалтерия», N 2, февраль 2010 г.



Поиск вакансий


Кадровое агентство Фаворит